Уважаемый доктор!

У Вас большой профессиональный опыт, много интересных клинических ситуаций, много научных работ - присылайте нам свои труды, и мы , с удовольствием, разместим их в данном разделе.

Средства для обезболивания в стоматологии

Боль и обезболивание в стоматологии

Проблема боли и обезболивания в стоматологии является очень важной. Большинство манипуляций стоматолога сопровождаются болевым синдромом разной степени выраженности, вплоть до очень интенсивной боли, с которой связан, возникающий у многих пациентов страх перед посещением стоматолога. Таким образом, негативный опыт, связанный с отсутствием адекватного обезболивания у таких пациентов влечет за собой невозможность полноценного стоматологического лечения в дальнейшем из-за несвоевременного обращения пациента к стоматологу.

Кроме того, современные пациенты предъявляют все большие требования к комфортности стоматологического лечения. Качество анестезиологического обеспечения стоматологического вмешательства играет наиважнейшую роль в создании обстановки комфортности и во многом ее обуславливает (Рабинович С.А. и др., 2002). Тот факт, что выполнение обезболивания является необходимой и неотъемлемой частью стоматологического лечения на сегодня уже не вызывает сомнения.

Методы обезболивания в стоматологии могут быть:

  • немедикаментозные
  • медикаментозные .

К немедикаментозным методам обезболивания относятся:

  1. психотерапия (гипноз),
  2. электрообезболивание (электроанальгезия),
  3. аудиоанальгезия и другие.

Для проведения указанных методов обезболивания требуется дополнительная подготовка врачей и наличие специального оборудования (Кучумова Е.Д., 1991), а получаемый эффект не всегда значим для клиники, поэтому, указанные методы не получили широкого распространения в практике (Петрикас А. Ж., 1997; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001).

Медикаментозными методами обезболивания являются:

  1. местная анестезия
    1. инъекционное обезболивание
    2. аппликационное обезболивание
  2. общая анестезия.

В стоматологии с целью обезболивания наиболее широко используются медикаментозные методы, среди которых наибольшую распространенность в клинике получила местная анестезия , которая включает в себя инъекционные и аппликационные методы. О бщее обезболивание ( наркоз ) в стоматологии используют ограниченно и строго по показаниям.

Подготовка пациента к стоматологическому вмешательству включает в себя психологическую подготовку и премедикацию (при необходимости) (Ермолаева Л.А., 1995; Кононенко Ю. Г. и др., 2002).

Особенности проведения местной анестезии у пациентов группы риска

Прежде чем перейти к рассмотрению собственно местноанестезирующих препаратов следует обратить внимание, что местная анестезия является одной из наиболее значимых для общего состояния пациента стоматологических манипуляций.

Введение во внутреннюю среду организма местного анестетика может вызвать аллергические реакции , а также общетоксическое действие при его передозировке или недостаточности систем его метаболизма и выведения.

Попадание в организм катехоламинов в составе местной анестезии, которые используются в качестве вазоконстрикторов, в достаточных концентрациях может приводить к повышению артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), гипергликемии и другим нежелательным последствиям (Петрикас А.Ж. и др., 1997; Крылов Ю.Ф. и др., 2000; Маламед С., 2000).

Особенно опасными могут быть компоненты местноанестезирующего препарата у так называемых пациентов группы риска (Зорян Е.В. и др., 1997; Стош В.И. и др., 1998; Ивасенко П.И. и др., 2000).

К пациентам группы риска можно отнести следующие категории:

  • пациенты с сопутствующей общесоматической патологией,
  • пациенты, испытывающие повышенную тревожность и страх перед лечением,
  • беременные и кормящие женщины .

По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В.И. и др., 1998). По другим данным ( Daublander M . et al ., 1997) факторы риска имеют 45.9% пациентов, причем частота осложнений местной анестезии у этих пациентов достоверно выше (4,5% против 3,5% у практически здоровых по данным тех же авторов). Особенно много соматически отягощенных пациентов (до 70-80%) можно встретить среди лиц пожилого возраста (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000).

Нами, на базе кафедры терапевтической стоматологии в городской стоматологической поликлинике № 30 (главный врач – Бодякина Э.А.) было проведено анкетирование 406 стоматологических пациентов (перед началом стоматологического лечения) с использованием разработанного нами опросника (см. приложение) для сбора общесоматического анамнеза (Шайда Л.П. и др., 2001). По результатам анкетирования, к пациентам группы риска можно было отнести около 68% опрошенных. Причем более 30% обратившихся отмечают страх и негативное отношение к лечению. Среди сопутствующих заболеваний, наиболее часто указывались сердечно-сосудистые заболевания и аллергические реакции (29,3 и 27,1% соответственно), что согласуется с данными Daublander M . et al . (1997). Лекарственную аллергию отмечали 16,5% пациентов. Среди них непереносимость новокаина имела место у 9,1% пациентов.

Несмотря на все выше указанные опасности проведения местной анестезии, отсутствие адекватного обезболивания у пациентов группы риска еще более опасно и может повлечь за собой различные осложнения за счет наличия стрессорной реакции организма на боль. В подт верждение этому служат данные Gotzak R . A . et al . (1992), которые установили, что при проведении стоматологических вмешательств без анестезии у пациентов происходит более значительный подъем АД, чем у тех, которым применялось местное обезболивание (у них имел место лишь транзиторный подъем АД в момент вкола иглы). Поэтому при проведении обезболивания врачу необходимо решить следующие задачи:

  • Во-первых , местная анестезия должна быть максимально эффективна и полностью устранить болевую чувствительность в области вмешательства.
  • Во-вторых , необходимо свести к минимуму системное воздействие на организм веществ, которые входят в состав местноанестезирующего препарата (местного анестетика, вазоконстриктора, консервантов и стабилизаторов).

Для выполнения этих задач стоматологу необходимо уметь ориентироваться во всем разнообразии предлагаемых различными производителями местноанестезирующих препаратов, а именно:

  • оценить основные фармакологические параметры действия различных местных анестетиков (длительность действия, период полувыведения, токсичность и т. д.),
  • возможность их сочетания с различными вазоконстрикторами в различных концентрациях,
  • возможность использования анестетика без вазоконстриктора,
  • обратить внимание на наличие или отсутствие в составе местноанестезирующего препарата консервантов и стабилизаторов.

Составные компоненты современного местноанестезирующего препарата

Составными компонентами современного местноанестезирующего препарата (Петрикас А.Ж., 1997) являются четыре группы веществ.

  1. Местные анестетики
    • Новокаин,
    • Лидокаин,
    • Тримекаин,
    • Прилокаин,
    • Мепивакаин,
    • Артикаин,
    • Бупивакаин,
    • Этидокаин
  2. Консерванты
    • Парагидроксибензоаты
  3. Вазоконстрикторы
    • Адреналин (эпинефрин),
    • Норадреналин (норэпинефрин),
    • Мезатон,
    • Фелипрессин (октапрессин)
  4. Стабилизаторы
    • Сульфиты натрия и калия

Препарат для проведения местной анестезии не обязательно должен содержать все эти компоненты. Для блокады проведения импульсов по нервным волокнам достаточно одного лишь местного анестетика, однако для пролонгирования его действия и усиления эффекта используются вазоконстрикторы. Это связано с тем, что практически все современные местные анестетики, хотя и в разной степени, но обладают сосудорасширяющим действием. Вазоконстриктор способствует созданию и поддержанию более высокой концентрации местного анестетика локально в области вмешательства. При наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов местноанестезирующее вещество может использоваться и без вазоконстрикторов, но с меньшей продолжительностью эффекта обезболивания. Консерванты и стабилизаторы служат для увеличения сроков хранения местноанестезирующих препаратов (Петрикас А.Ж., 1997; Крылов Ю.Ф. и др., 2000; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2000; Рабинович С.А., 2000, Кононенко Ю. Г. и др., 2002).

Местноанестезирующие препараты

Местный анестетик Эффект к новокаину Токсич-
ность к ново-
каину
Длитель-
ность анестезии, мин
Макси
мальная доза, мг
Базовая кон-
центрация местного анестетика, %
Вазо-
дилататор-
ные свойства
Базовая концентрация вазоконст
риктора
Период полу
выведения, мин.
Новокаин 1 1 30 500 2 ++++ Адр. 1:50000 20
Лидокаин 4 2 60 300 2 +++ Адр. 1:50000 90



15
2
Без вазоконстр. 90
Тримекаин 3 1,5 50 500 2 +++ Адр. 1:50000 90
Мепивакаин 4 2 50 400 2 +/- Адр. 1:200000 90



30
3
Без вазоконстр. 90
Прилокаин 4 2 45 400 3 + Октапрессин 1 :1850000 90
Артикаин 5 1,5 30 500 4 + Адр. 1:200000 20-25
Бупивакаин 8 8 до 4 ч. 175 0,5 ++ Адр. 1:200000 -
Этидокаин 8 7 до 4 ч. 175 0,5 + Адр. 1:200000 -



до 4 ч.
1,5
Без вазоконстр.

Классификации местных анестетиков

По длительности действия

  1. Короткодействующие
    • Новокаин,
    • Артикаин
  2. Средней продолжительности действия
    • Лидокаин,
    • Мепивакаин,
    • Тримекаин,
    • Прилокаин
  3. Длительнодействующие
    • Бупивакаин,
    • Этидокаин

По химической структуре

  1. Эфирные
    • Новокаин,
    • Дикаин,
    • Анестезин
  2. Амидные
    • Лидокаин,
    • Тримекаин,
    • Пиромекаин,
    • Прилокаин,
    • Артикаин,
    • Мепивакаин,
    • Бупивакакин,
    • Этидокаин

Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания (см. также табл. 1)

Новокаин (прокаин) – еще недавно, наиболее часто используемый в России местноанестезирующий препарат, однако в настоящее время постепенно вытесняется с рынка и уступает место более современным препаратам. Это связано со следующими недостатками новокаина:

Во-первых, среди современных местных анестетиков новокаин является наименее эффективным. По данным Петрикаса А. Ж.(1997) частота успеха местной анестезии с использованием новокаина составляет около 50% для зубов с интактной пульпой, а при ее воспалении эффект снижается еще на 20%.

Во-вторых, для новокаина характерны наибольшие среди местных анестетиков вазодилатирующие свойства. Это, в свою очередь, требует высоких концентраций вазоконстриктора. Стандартная концентрация адреналина при использовании его совместно с новокаином (1:50000), по современным представлениям, очень высока и чревата развитием осложнений.

В-третьих, новокаин обладает наибольшей аллергенностью (по нашим данным, полученным путем анкетирования с использованием опросника для сбора общесоматического анамнеза, аллергию на новокаин отмечают 9,1% пациентов).

Единственным преимуществом новокаина перед другими местными анестетиками яв ляется его низкая токсичность, поэтому этот препарат продолжает использоваться в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, когда необходимо обезболивание большого объема тканей в области операционного вмешательства, которые, к тому же, имеют гораздо больший порог болевой чувствительности по сравнению с пульпой зубов.

В терапевтической же стоматологии в настоящее время новокаин используется все реже.

Лидокаин (ксилокаин, лигнокаин) - значительно более эффективный и надежный препарат, чем новокаин. Частота успешности проведения обезболивания составляет 90-95% при инфильтрационной анестезии и 70-90% при проводниковой. Препарат менее аллергичен (по нашим данным - 1,2%), однако уступает по этому показателю наиболее современным местным анестетикам. Кроме того, недостатком, свойственным лидокаину, является значительное вазодилатирующее действие этого препарата, поэтому лидокаин используется с высокими концентрациями адреналина (1:50000) и норадреналина (1:25000). Такие концентрации катехоламинов крайне нежелательны у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, глаукомой, сопутствующей лекарственной терапией трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью), при беременности. При использовании лидокаина без вазоконстриктора - длительность анестезии не превышает 10-15 минут.

Тримекаин (мезокаин) – препарат, сходный по своим свойствам с лидокаином, сравним с лидокаином по эффективности и длительности местноанестезирующего действия, а также по выраженности вазодилатирующего эффекта. Недостатком препарата являются часто возникающие местные реакции (боли во время и после инъекции, отек, инфильтрат, гнойно-некротические явления в области инъекции, затрудненное открывание рта). Вследствие этого в настоящее время препарат практически не используется.

Прилокаин – это препарат примерно на 30-50% менее токсичен по сравнению с лидокаином, малоаллергичен, но и несколько менее активен. Возможно использование его 4% раствора без вазоконстриктора. 3% раствор прилокаина используется в сочетании с вазоконстриктором фелипрессином (октапрессином) в разведении 1:1850000, поэтому препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению вазоконстрикторов-катехоламинов. Однако, следует отметить, что в настоящий момент местноанестезирующие препараты на основе прилокаина на российском рынке практически не представлены. Недостатком препарата является опасность метгемоглобинообразования при использовании препарата в дозе свыше 400 мг. В связи с этим препарат противопоказан при беременности, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Мепивакаин - по эффективности сравним с лидокаином, малоаллергичен. Особенностью препарата является его минимальное вазодилатирующее действие (Анисимова Е.Н. и др., 1999, Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000), а по данным B . Bornkessel (2000) препарат даже имеет сосудосуживающее действие. Поэтому возможно использование его 3% раствора без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора при тяжелых формах сердечно-сосудистых заболеваний, тиреотоксикозе, сахарном диабете, глаукоме, то есть в тех случаях, когда имеются противопоказания к применению вазоконстриктора. Длительность анестезии при этом достигает 20-40 минут, которых достаточно для небольших объемов вмешательств.

Артикаин - один из наиболее высокоэффективных современных местных анестетиков, обладает незначительным вазодилатирующим эффектом, поэтому используется с адреналином в разведениях 1:100000 и 1:200000. Важным его качеством является короткий (около 20 минут) период полувыведения ( Oertel R . et al., 1997) и высокий процент его связывания с белками плазмы (до 90-95%), то есть этот препарат с наименьшей вероятностью может оказать токсический эффект при случайном внутрисосудистом введении. Кроме того, для артикаина характерна максимальная диффузионная способность в мягких тканях и кости и, соответственно, скорейшее наступление анестезии после инъекции. Благодаря этим особенностям артикаин получил наибольшее распространение на рынке карпулированных препаратов для стоматологии и является в настоящее время анестетиком выбора для большинства терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств.

Бупивакаин (маркаин) и Этидокаин (дуранест) - эффективные длительнодействующие (до 4 часов) местные анестетики. Недостатком этих препаратов является их высокая токсичность и длительная парестезия мягких тканей после проведения стоматологических манипуляций, создающая дискомфорт больному. Используются 0,5% растворы с адреналином в разведении 1:200000 и без вазоконстриктора в большей концентрации (1,5%) при продолжительных вмешательствах (в основном в хирургической стоматологии), а также при необходимости длительной послеоперационной аналгезии.

Противопоказания и ограничения к использованию местных анестетиков

Все противопоказания и ограничения к использованию местного анестетика сводится к трем основным позициям ( Specialites Septodont , 1995; Петрикас А.Ж.., 1997):

1) аллергические реакции на местный анестетик

Аллергическая реакция в анамнезе является абсолютным противопоказанием к использованию местного анестетика. Например, по нашим данным, полученным с использованием опросника, непереносимость новокаина отмечали 9,1% пациентов. Следует, однако, отметить, что непереносимость местного анестетика, указываемая многими пациентами, зачастую не является истинной аллергической реакцией, а имеет стрессовый характер, либо связана с внутрисосудистым введением вазоконстриктора. На этот факт указывают различные авторы ( Baluga J . C . et al., 2002). Эти состояния следует четко дифференцировать. Чаще всего наблюдаются аллергические реакции к новокаину и другим местным анестетикам эфирной группы, при такой аллергии допускается использовать анестетики амидной группы. Тем не менее, следует отметить, что, в принципе, возможна аллергическая реакция на любой местный анестетик, возможно перекрестное реагирование на несколько местных анестетиков, например, на анестетики амидной группы ( Bircher A . J . et al , 1996; Suhonen R ., Kanerva L ., 1997), также как и поливалентная аллергия на различные местные анестетики и другие вещества.

2) недостаточность систем метаболизма и выведения

Местноанестезирующие препараты могут оказывать токсическое действие при их передозировке, а также недостаточности систем их метаболизма и выведения. Эфирные местные анестетики инактивируются непосредственно в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Метаболизм амидных местных анестетиков происходит в печени. В незначительном количестве (не более 10%) как амидные, так и эфирные местные анестетики выводятся в неизмененном виде почками. Таким образом, относительными противопоказаниями к использованию амидных местных анестетиков являются – заболевания печени, эфирных – дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, а также (для всех местных анестетиков) – заболевания почек. В указанных случаях следует использовать местноанестезирующий препарат в небольших дозах, соблюдая все необходимые меры предосторожности.

3) возрастные ограничения

Следует учитывать, что для детей минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых. Для достижения гарантированного полного обезболивания и минимизации вероятности токсического действия следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина , мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата.

Лидокаин – максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка.

(В качестве примера: ребенок массой 20 кг, что соответствует пятилетнему возрасту.

1,33 мг* 20 = 26,6 мг., что соответствует 1,3 мл. 2% раствора лидокаина )

Мепивакаин - максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Артикаин - максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг. массы ребенка

Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет.

Вазоконстрикторы

Адреналин - является самым сильным катехоламином-вазоконстриктором. Может вызывать нежелательные эффекты вследствие действия на адренорецепторы сердца (такикардия), сосудов (вазоконстрикция), печени (повышение уровня сахара в крови), миометрия (вызывает сокращения мышцы матки) и других органов и тканей. Особенно опасен вследствие действия на b -адренорецепторы сердца, может вызвать декомпенсацию сердечной деятельности при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также очень опасным может быть возможное повышение внутриглазного давления под воздействием экзогенного адреналина при узкоугольной форме глаукомы.

Исходя из этого можно выделить относительные противопоказания к использованию адреналина в качестве вазоконстриктора в составе местной анестезии:

  • сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность)
  • беременность
  • сопутствующая лекарственная терапия глюкокортикостероидами, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами МАО, аминазином (и другими препаратами с a -адреноблокирующей активностью)

При этом относительно безопасным разведением адреналина является 1:200000. По данным Анисимовой Е.Н. и др. (1997) уже при концентрации адреналина 1:100000, после проведения местной анестезии могут наблюдаться ощутимые изменения системной гемодинамики (подъем АД на 10-30 мм. рт. ст.). Некоторые зарубежные авторы приводят данные об отсутствии регистрируемых изменений системной гемодинамики и при разведении адреналина 1:100000 ( Sack U ., Kleemann P . P ., 1992). Однако, по мнению большинства отечественных авторов, разведение адреналина 1:200000 является максимальным, при котором допустимо его использование у вышеуказанных групп пациентов (пациенты группы риска).

Такая низкая концентрация может быть обеспечена только в карпулированных (готовых) препаратах, добавление адреналина ex tempore не обеспечивает точной дозировки, а потому чрезвычайно опасно! Для лечения пациентов, относящихся к группе риска, которым противопоказаны высокие концентрации адреналина рекомендуется использовать только карпулированные препараты.

Абсолютные противопоказания к использованию адреналина :

  • сахарный диабет
  • глаукома (узкоугольная форма)
  • тиреотоксикоз
  • декомпенсированные формы сердечно-сосудистых заболеваний (ГБ III стадии, пароксизмальная тахикардия, тахиаритмии).

Норадреналин - аналогичен адреналину, но эффект слабее, поэтому используется в больших концентрациях. Преобладает действие на a -адренорецепторы (вазоконстрикция), поэтому при использовании норадреналина выше риск развития гипертонического криза при сопутствующей гипертонической болезни.

Применение норадреналина взамен адреналина возможно при тиреотоксикозе и сахарном диабете. Однако, ряд авторов указывают, что норадреналин дает гораздо больше побочных эффектов за счет сильной периферической вазоконстрикции (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000) и от его использования следует воздержаться.

Противопоказано использование норадреналина при глаукоме (узкоугольная форма).

Мезатон – катехоламин с аналогичными адреналину и норадреналину свойствами, однако воздействует лишь на ?-адренорецепторы (вазоконстрикция). Сосудосуживающее действие в 5-10 раз слабее, чем у адреналина. Противопоказан при гипертонической болезни и гипертиреозе. Используется в разведении 1:2500 (0,3-0,5 мл 1% раствора на 10 мл раствора анестетика).

Фелипрессин (Октапрессин) - не катехоламин, не действует на адренорецепторы, поэтому лишен всех вышеуказанных недостатков. Является аналогом гормона задней доли гипофиза - вазопрессина. Вызывает только венулоконстрикцию, поэтому гемостатический эффект не выражен, вследствие чего его мало применяют. Противопоказан при беременности, так как может вызвать сокращения миометрия, также для него свойственен антидиуретический эффект, поэтому пациентам с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью следует вводить не более одной карпулы препарата, содержащего фелипрессин.

Обращаем внимание, что использование всех вышеуказанных вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет (Кононенко Ю. Г. и др., 2002)

Консерванты и стабилизаторы

В качестве консервантов наиболее часто используются - эфиры парагидроксибензойной кислоты ( парабены ), они обладают антибактериальным и противогрибковым действием. Эти вещества могут являться аллергенами. Парабены входят в состав различных косметических препаратов, кремов, зубных паст и могут провоцировать контактный дерматит, поэтому у таких больных имеется реальная опасность аллергии и к местноанестезирующему препарату. Кроме того, родственное химическое соединение - ПАБК (парааминобензойная кислота) очень активна в аллергическом отношении. Это вещество является метаболитом новокаина (то есть у людей, не переносящих новокаин особенно вероятна аллергия к парабенам). Также следует отметить, что многие лекарственные препараты, в частности, сульфаниламиды, пероральные антидиабетические, фуросемид и др., являются производными ПАБК, поэтому при лекарственной аллергии на эти препараты также нежелательно использование парабенов в составе местной анестезии. Наличие или отсутствие парабенов в местноанестезирующем препарате указывается производителем. В наиболее современных карпулированных препаратах парагидроксибензоаты отсутствуют.

Стабилизаторы ( дисульфит натрия или калия ) используются совместно с катехаламинами-вазоконстрикторами и предохраняют их от окисления. Они могут стать причиной аллергических реакций при повышенной чувствительности к сульфитам. Аллергия к сульфитам наиболее часто встречается у пациентов с бронхиальной астмой (частота - около 5%), поэтому при лечении таких пациентов следует быть особенно осторожным ( Specialites Septodont , 1995; Назаровой Е.Д. и др., 1996; Петрикаса А.Ж., 1997; Weightman W ., Turner T ., 1998; Максимовского Ю.М. и др., 1999).

Критерии выбора местноанестезирующего препарата

При выборе местноанестезирующего препарата необходимо учесть:

  • объем и характер стоматологического вмешательства - при этом подбирается препарат с необходимой глубиной и длительностью анестезии соответственно объему и характеру вмешательства;
  • наличие у пациента сопутствующей патологии, беременности, страха перед лечением - при этом учитываются главным образом противопоказания к использованию вазоконстрикторов с учетом общесоматического состояния пациента (см. табл. 3, см. табл. 4, см. табл. 5);
  • возрастные ограничения - при этом учитываются особенности назначения местного анестетика и вазоконстриктора, уточняются их дозировки при стоматологическом лечении детей (см. табл. 6) и лиц пожилого возраста (см. табл. 4).

Препарат Производитель Местный
анестетик, %
Вазоконстриктор,
разведение
Объем, мл,
форма вып.
Макс. доза Цена за
50 шт., у.е.
Septanest 1:200000 Septodont 4% артикаин 1:2 00000 1.8 карпулы 6 карпул 20
Ultracain DS Aventis 4% артикаин 1:200000 1.7 карпулы 7 карпул 5,5 (за 10 штук)
Ubistesin ESPE 4% артикаин 1:200000 1.7 карпулы 7 карпул 21
Ultracain DS Aventis 4% артикаин 1:200000 2.0 ампулы 6 ампул 5,1 (за 10 штук)
Septanest 1:100000 Septodont 4% артикаин 1:100000 1.8 карпулы 6 карпул 18
Ultracain DS forte Aventis 4% артикаин 1:100000 1.7 карпулы 7 карпул 5,5 (за 10 штук)
Ubistesin forte ESPE 4% артикаин 1:100000 1.7 карпулы 7 карпул 19
Ultracain DS forte Aventis 4% артикаин 1:100000 2.0 ампулы 6 ампул 5,1 (за 10 штук)
Scandonest 3% Septodont 3% мепивакаин без вазоконстр. 1,8 карпулы 5 карпул 22
Mepivastesin ESPE 3% мепивакаин без вазоконстр. 1,7 карпулы
19
Scandonest 2%
noradrenaline
Septodont 2% мепивакаин 1:100000Норадр. 1,8 карпулы 5 карпул
Xylestesin S (Special) ESPE 2% лидокаин 1:50000 Адр.
1:50000 Норадр.
1,8 карпулы 8 карпул 19
Xylestesin forte ESPE 3% лидокаин 1:25000 Норадр. 1,8 карпулы 5 карпул 19
Лидокаина
гидрохлорид
Россия 2%лидокаин без вазоконстр. 2,0 ампулы 5 ампул (10 мл) 0,4 (за 10 штук)

В таблице 2 представлены местноанестезирующие препараты, наиболее широко применяемые в России. Весь спектр предлагаемых различными производителями препаратов для местной анестезии можно подразделить на следующие группы.

Карпулированные препараты 4% артикаина с адреналином в разведении 1:200000: Septanest 1:200000 ( Septodont ) , Ultracain DS ( Aventis ), Ubistesin ( ESPE )

Указанные препараты являются оптимальными местноанестезирующими средствами на сегодняшний день для большинства стоматологических вмешательств (таких как лечение кариеса, хронических форм пульпитов, экстракции зубов, препарирование под коронки). Эти препараты обладают сильным обезболивающим действием, в то же время, так как артикаин обладает самым коротким периодом полувыведения среди современных местных анестетиков, препарат безопасен с точки зрения возможного токсического действия. Из-за очень низкой концентрации адреналина эти препараты можно использовать при сопутствующих заболеваниях, которые являются относительным противопоказанием к его применению. То есть при сердечно-сосудистых заболеваниях, беременности, сопутствующей лекарственной терапии глюкокортикостероидами, препаратами с ? -адреноблокирующей активностью и т. д.

Карпулированные препараты 4% артикаина с адреналином 1:100000:

Septanest 1:100000 (Septodont) , Ultracain DS forte ( Aventis ), Ubistesin forte (ESPE) и др . Используются при стоматологических вмешательствах, связанных с острыми воспалительными процессами (острые пульпиты и периодонтиты, обострения хронических пульпитов и периодонтитов), в этом случае необходима большая концентрация адреналина и более длительное действие, однако такие препараты могут быть небезразличны для пациентов с сопутствующей патологией. Тем не менее, такой вариант гораздо менее опасен, чем введение анестетика с адреналином, приготовленного ex tempore .

Кроме указанных средств, артикаинсодержащими карпулированными препаратами также являются Цитокартин ( TBI ), Брилокаин (Ферейн), Primacaine ( Pierre Rolland ), Alphacain ( Spad ), однако они менее распространены на рынке.

Карпулированные препараты 3% мепивакаина без вазоконстриктора:

Scandonest 3% plain (Septodont), Mepivastesin(ESPE)

При абсолютном противопоказании для использования адреналина (при тиреотоксикозе, сахарном диабете и глаукоме) анестетиком выбора является мепивакаин, который, как уже было сказано, может использоваться без вазоконстриктора и также, в ряде случаев, лидокаин без вазоконстриктора.

Карпулированный препарат 2% мепивакаина с норадреналином 1:100000:

Scandonest 2% noradrenaline (Septodont)

Указанный местный анестетик с вазоконстриктором норадреналином можно использовать при тиреотоксикозе и сахарном диабете, однако желательно вообще отказаться от использования вазоконстриктора-катехоламина в указанных случаях.

Карпулированные препараты 2% и 3% лидокаина с вазоконстрикторами адреналином и норадреналином в различных разведениях (1:50000 и 1:25000)

Xylestesin S, Xylestesin forte (ESPE)

Эти препараты, учитывая большую длительность анестезирующего действия лидокаина, целесообразно использовать при длительных и обширных вмешательствах (лечение кариеса при необходимости препарирования большого объема тканей, препарирование зубов под коронки, лечение острых и обострений хронических пульпитов и периодонтитов). В то же время следует учитывать, что высокие концентрации вазоконстрикторов, используемые в этих препаратах небезопасны для пациентов с факторами риска.

2% лидокаина гидрохлорид (в ампулах)

Этот препарат, учитывая его низкую стоимость, очень широко используется в России, особенно в системе бюджетного здравоохранения. Использовать лидокаин без вазоконстриктора, как уже говорилось, возможно лишь при кратковременных вмешательствах (удаление зуба, препарирование небольшой кариозной полости и т. д.). К тому же у ряда пациентов анестезия лидокаином без вазоконстриктора может оказаться недостаточной. Использование лидокаина с вазоконстриктором нежелательно у пациентов с факторами риска (еще раз напомним, что добавление вазоконстриктора ex tempore чрезвычайно опасно, так как не обеспечивает точной дозировки).

Заболевание Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений
ИБС, сердечная не­достаточность, ГБ, сердечные аритмии, перенесенные ин­сульт, инфаркт миокарда. Использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина) , Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах).
Аллергический ста­тус, бронхиальная астма Не использовать новокаин и лидокаин, как наиболее опасные препараты. Устранение контакта с аллергенами: использование МА и ВК без консервантов (сульфиты, парабены). Наименее аллергенные карпулированные препараты: Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепи вакаина без ВК, не содержит ни сульфитов ни парабенов); препараты Septanest , Ultracain DS и DS - forte , Ubistesin , Ubistesin forte (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты). ///При аллергии на все виды МА после консультации со специалистом-аллергологом возможна анестезия 1% димедролом/супрастином в объеме до 3 мл.///
Тиреотоксикоз (гипертиреоз), Сахарный диабет Использовать анестетики без ВК, с фелипресси­ном или норадреналином. Адреналин противопоказан. Карпулированные препараты: Scandonest 2% noradrenaline (на основе мепивакаина с норадреналином), Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах).
Заболевания пе­чени Использовать эфирные МА или препараты на основе артикаина ( Ultracain DS и DS forte , Septanest , Ubistesin , Ubistesin forte ).
Заболевания почек При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина ( Ultracain DS и DS forte , Septanest , Ubistesin , Ubistesin forte ).
Глаукома Использовать анестетики без ВК или с фелипрес­сином . Адреналин и норадреналин противопоказаны. Карпулированные препараты: Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах).

Фактор риска Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений
Беременность Использовать анестетики без ВК или с адренали­ном в концентрации не более 1:200000, фелипрессин противопоказан! В качестве анестетика не использовать прилокаин. При проведении обезболивания желательно использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина).
Период лактации При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом (на основе артикаина): Septanest , Ultracain DS и DS - forte , Ubistesin, Ubistesin forte (на основе артикаина).
Возрастной фактор (старше 60 лет) При обезболивании использовать анестетики без ВК, с фелипресси­ном или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина) , Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (при кратковременных вмешательствах).

Препараты Тактика проведения местной анестезии во избежанеие осложнений
Сопутствующая терапия глюкокортикостероид­ными гормонами.
Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО препараты раувольфии, адреноблокаторы центрального действия.
Препараты с a -адрено­блокирующей активно­стью (прозазин, аминазин, тиоридазин).
При обезболивании использовать анестетики без ВК, с фелипресси­ном или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS , Ubistesin (на основе артикаина), Scandonest 3% plain , Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), лидокаин без вазоконстриктора (только при кратковременных вмешательствах).
Сульфаниламиды При проведении обезболивания не использовать МА из группы эфирных (новокаин).

Выбор местноанестезирующего препарата при лечении детей

При выборе местноанестезирующего препарата для использования при лечении пациентов детского возраста необходимо учитывать:

  • Применение вазоконстрикторов противопоказано у детей до 5 лет
  • Детям старше 5 лет желательно использовать вазоконстриктор (адреналин) в низкой концентрации (1:100000; 1:200000).
  • Местный анестетик артикаин противопоказан у детей до 4 лет
  • Следует применять наиболее эффективные и безопасные современные местноанестезирующие препараты на основе артикаина , мепивакаина или лидокаина, ограничив дозировку используемого препарата (Табл. 6).

Возраст ребенка Рекомендуемая дозировка местного анестетика
1 год 0,25 мл
2 года 0,3-0,4 мл
3 года 0,4-0,5 мл
4 года 0,5 мл
5 лет 0,6 мл
6 лет 0,6-0,8 мл
7 лет 0,8-1 мл
8-14 лет 1-1,5 мл

Сокращения, используемые в таблицах 3-5: ИБС – ишемическая болезнь сердца; ГБ – гипертоническая болезнь; ВК – вазоконстриктор; МА – местный анестетик.

Физический метод обезболивания - анестезия охлаждением

Сущность данного метода заключается в достижении поверхностной анестезии путем нанесения на мягкие ткани (кожа, слизистые) жидкости с низкой температурой кипения, что приводит к быстрому охлаждению тканей, при этом нервные окончания теряют чувствительность, наступает анестезия охлажденного участка. Классическим «замораживающим» агентом является хлорэтил.

Хлорэтил ( Aethylii chloridum ) — прозрачная бесцветная жидкость, кипит при температуре 12-13° С, превращаясь в прозрачный газ. Форма выпуска — ампулы 30-60 мл с запаянным стеклянным капилляром или специальными герметическими затворами. Относится к веществам для ингаляционного наркоза. В настоящее время применяется ограниченно.

Показания к местному обезболиванию хлорэтилом

  • У даление подвижных зубов (особенно молочных).
  • Вскрытие поверхностных абсцессов (подслизистых и подкожных).
  • Предупреждение распространения гематомы (при травме мягких тканей лица, при травмировании сосуда иглой во время проведения анестезии).

Методика применения

При применении хлорэтила для обезболивания в полости рта операционное поле необходимо высушить и обложить ватными валиками для предупреждения смешивания препарата со слюной.

Обезболивание тканей хлорэтилом проводят струей препарата, распыляя хлорэтил на расстоянии 30 см от операционного поля. Охлажденная ткань белеет, покрывается инеем и становится твердой.

Стоматологическое вмешательство проводится немедленно, так как обезболивающий эффект кратковременен.

Недостатками при использовании хлорэтила является возникновение резкой болезненности в первые мгновения контакта струи препарата с тканями, это может вызвать непроизвольные движения пациента и попадание струи препарата на участки, расположенные вне области вмешательства, особенно учитывая большое расстояние от операционного поля при распылении хлорэтила. Кроме того опасность представляет передозирование хлорэтила в связи с общим токсическим действием препарата (особенно п ри вдыхании паров хлорэтила), а также возможность образования ожогов (точнее, обморожений мягких тканей) в зоне применения препарата.

Фармэтил ( Pharmaethyl ) аналогичный анестезирующий препарат фирмы Septodont .

По своим замораживающим свойствам превосходит хлорэтил, температура кипения препарата ниже. Обезболивающий эффект также более надежен. Главное преимущество препарата состоит в том , что он абсолютно не вызывает ожоги. Действующим началом препарата является дихлоротетрафлюорэтан. Распыляют фармаэтил из флакона расстоянии 2-4 см от операционного поля. Состав: дихлортетрафлуоретана — 99,95%, мятного масла — 0,06%.

Недостатки препарата: кратковременность замораживающего и обезболивающего действия, опасность попадания в дыхательные пути как пациента, так и врача. При замораживании здоровых зубов, особенно при передозировании препарата отмечается болевая реакция пульпы (Петрикас А.Ж., 1997; Кононенко Ю.Г. и др., 2002).

Препараты для аппликационной анестезии

Для аппликационного обезболивания в большинстве коммерческих препаратов, производимых различными фирмами в качестве действующего начала используются следующие местные анестетики:

  • Дикаин (тетракаин) в виде 0,5-4% растворов и мазей. Дикаин токсичнее новокаина в 10 раз. Поэтому, детям до 10 лет обезболивание дикаином не проводят. Для взрослых максимальная разовая доза - 20 мг .
  • Анестезин (бензокаин) в виде 5-20% растворов (масляных или в глицерине) и мазей, паст, а также в виде присыпок. Максимальная разовая доза для взрослых – 5 г.
  • Лидокаин в виде 5-15% аэрозольных растворов и 2-5% мазей и гелей. Максимальная разовая доза для взрослых 200 мг (0,2 г.).
  • Пиромекаин (бумекаин) в виде 5% мази и 2% раствора в ампулах. Пиромекаин это амидный анестетик, сходный по строению с тримекаином .По глубине и продолжительности анестезии не уступает дикаину, но менее токсичен. Максимальная разовая доза для взрослых 400 мг (0,4 г.) .

Длительность анестезии при использовании аппликационного обезболивания составляет 10-20 мин. Глубина обезболивания слизистой 1-3 мм. Анестезирующий эффект обычно развивается через 1-2 минуты.

Формы применения: водные растворы, растворы на спирте, полиэтиленгликоле и глицерине, мази, гели. Кроме того, в коммерческий препарат часто добавляют антисептики: хлоргексидин, фурациллин, цетримид и др. Для увеличения активности диффузии может использоваться гиалуронидаза, диметилсульфоксид и другие вещества. В готовый препарат могут добавляться различные ароматические добавки, растительные экстракты, подсластители, красители и т. п.

Широко распространены препараты для аппликационной анестезии в форме аэрозолей. Недостатком применения аэрозольного препарата является плохо контролируемая площадь распыления, возможность попадания в верхние дыхательные пути, а также профессиональная аллергизация врача. Поэтому в любом случае (раствор, гель, мазь, аэрозоль) препарат лучше наносить с помощью ватного тампона.

В таблице 7 представлены средства для проведения аппликационной анестезии, предлагаемые различными производителями.

Препарат, лекарственная форма Производитель Местный анестетик, % Форма выпуска Цена, у.е.
Perylene ultra
(раствор)
Septodont 3,5% тетракаин 13 мл 17
Peryl spray
(аэрозоль)
Septodont 3,5% тетракаин 65 мл (60г) 36,5
Xylonor gel
(гель)
Septodont 5% лидокаин 15 г. 16
Xylonor spray
(аэрозоль)
Septodont 15% лидокаин 36 г. 21
Геланес
(гель)
Радуга России 12 % лидокаин 5 г. 1,4
Лидокаин 10% аэрозоль Egis 10% лидокаин 38 г. 6,8
Lidoxor гель Omega 15% лидокаина 45 г. 4,9
Lidoxor спрей Omega 15% лидокаина 30 мл 5,5
Hurricaine
( аэрозоль)
Beutlich 20% анестезин 28,4 г
56,8 г.
8,4
23,6

Показания к применению

Обезболивание места вкола, поверхностная анестезия для удаления молочных и постоянных подвижных зубов, припасовки коронок и мостовидных протезов, удаление гипертрофированных участков десны («капюшон» над зубом мудрости, слизистая оболочка, врастающая в кариозную полость), удаление зубного камня, вскрытие подслизистых абсцессов, подавления рвотного рефлекса при снятии оттисков, примерке коронок, проведении рентгенографии, а также при лечении гингивостоматитов ( Specialites Septodont , 1995, Петрикас А.Ж., 1997; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000, Кононенко Ю.Г. и др., 2002).

Противопоказания

Дети до 10 лет (при использовании дикаина).

Аллергические реакции на местный анестетик и другие компоненты готового препарата (см. инструкцию препарата).

Премедикация

По мнению Стош В.И. и др. (1998) условно можно выделить четыре компонента болевой реакции: сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный.

Местнообезболивающий препарат воздействует только на сенсорный компонент болевой реакции, устраняя непосредственную болевую чувствительность в области вмешательства.

Комбинированное обезболивание включает в себя премедикацию и местную анестезию и позволяет воздействовать на все компоненты болевой реакции. Премедикацией называют использование одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде с целью облегчения (потенцирования) анестезии и уменьшения риска возможных осложнений (Стош В.И. и др., 1998).

Наиболее широко распространена, так называемая, седативная премедикация:

Препараты, используемые для седативной премедикации:

  • седативные препараты растительного происхождения (настойка валерианы, пустырника, корвалол, валокордин, валосердин и др.)
  • бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, феназепам, мидазолам и др.)
  • препараты других химических групп (триоксазин и др.)

Показания к использованию седативной премедикации

Выраженный (непреодолимый) страх перед лечением, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, паркинсонизм, эпилепсия, настойчивое желание пациента.

ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Седативные препараты растительного происхождения

  • Настойка валерианы – 60 капель
  • Настойка пустырника – 30 капель
  • Корвалол, валокордин или валосердин – 30 капель

Методика применения

Перорально за 15-20 минут до лечения

  • Бензодиазепиновые транквилизаторы

Диазепам ( сибазон , седуксен , реланиум , валиум ) – является препаратом выбора при проведении седативной премедикации перед стоматологическим вмешательством, в том числе при лечении детей (Соловьев М.М. и др., 1985).

Фармакологическое действие: оказывает успокаивающее, противотревожное действие, снижает мышечный тонус, обладает противосудорожным эффектом.

Методика применения: по данным различных авторов (Бизяев А.Ф., 1989; Порхун Т.В., 1990; Назарова М.А., 1991; Петрикас А.Ж., 1997; Стош В.И. и др., 1998; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Трезубов В.Н. и др., 2000; Кононенко Ю.Г. и др., 2002) разовая доза для взрослых при приеме внутрь (за 30-45 мин до стоматологических процедур) составляет 5-15 мг, для детей от 3 до 7 лет - 2 мг, от 7 лет и старше - 3-5 мг (или 0,1 мг/кг. массы тела – Соловьев М.М. и др. 1985; Хацкевич Г.А., 1990). .

По нашим наблюдениям, при проведении премедикации у взрослых, прием одной таблетки диазепама (5 мг), как правило, обеспечивает желаемый результат.

Кроме того, один из вариантов назначения диазепама - прием ? таблетки диазепама вечером перед сном и затем еще ? утром перед визитом к стоматологу также в большинстве случаев является достаточным для достижения необходимого седативного эффекта.

При внутривенном или внутримышечном введении в условиях стоматологического стационара средняя доза составляет 2 мл 0,5% раствора. Седативный эффект наблюдается уже через несколько минут после внутривенного или через 30-40 минут после внутримышечного введения.

Побочное действие: в высоких дозах может вызвать мышечную слабость, сонливость, вялость, атаксию, головокружение, сухость во рту. При внутривенном введении возможны флебиты.

Противопоказания: не применяют при тяжелых формах почечной и печеночной патологии, миастении и во время беременности. Требуется осторожность при амбулаторном назначении. В этих случаях необходимо наблюдать пациентов в поликлинике после лечения, до восстановления скорости психомоторных реакций или приглашать их с провожатыми. После применения препарата (длительность эффекта диазепама - 4-6 часов) не рекомендуется заниматься работой требующей физического и умственного напряжения, быстроты реакций (в т.ч. не рекомендуется вождение автомобиля).

Лекарственные взаимодействия: алкоголь, снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства и нейролептики группы фенотиазина резко усиливают действие диазепама.

Феназепам – аналогичен диазепаму, более сильный препарат, используется в дозировке 0,5-1 мг за 30-45 минут до вмешательства (Бизяев А.Ф., 1989). Повышение дозы более 1 мг не усиливает седативного действия препарата, а лишь провоцирует прогрессирование побочных эффектов. Г.А. Хацкевич (1990) рекомендует прием фенозепама в дозировке 0,25 мг у детей младшего школьного возраста (при наличии показаний), так как у данной категории детей этот препарат оказывает более приемлемое действие, чем диазепам. Прием диазепама может вызвать плаксивость, потерю способности ребенка сосредоточиться и адекватно контактировать с врачом.

Мидазолам (Дормикум) – снотворный препарат, тем не менее ряд авторов (Стош В.И. и др., 1988, Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000) рекомендуют его и для премедикации, так как препарат удобен тем, что седативный эффект наступает практически сразу (через 30-60 с., максимально через 3-5 мин). Однако в дальнейшем развивается выраженная сонливость. Продолжительность эффекта 2-4 часа. Доза для взрослых 7,5 мг (1/2 таблетки по 15 мг) перорально.

Препараты других химических групп

Триоксазин – оказывает умеренное транквилизирующее действие без сонливости и интеллектуальной заторможенности, не расслабляет скелетные мышцы. Препарат можно использовать при наличии противопоказаний к применению бензодиазепинов. Выпускается в таблетках 0,3 г. За 30-40 минут до вмешательства взрослому пациенту дают 1-2 таблетки препарата (Кононенко Ю.Г. и др., 2002). Для детей дозировка составляет 1/4 - 1/2 таблетки в соответствии с возрастом.

Проведение общего обезболивания (наркоза) в стоматологии

Наркоз – является способом обезболивания, основанным на выключении у пациента сознания за счет глубокого торможения коры головного мозга. П роведение наркоза в стоматологии в амбулаторных условиях имеет свою специфику и некоторые характерные особенности. Б ольшинство летальных осложнений при проведении наркоза обусловлены асфиксией и гипоксией. Если при операциях в стационаре проблема проходимости верхних дыхательных путей решается с помощью интубации трахеи и эндотрахеального наркоза, то при амбулаторных вмешательствах по-прежнему нарушение внешнего дыхания является источником опасных ситуаций, приводящих к гипоксии. Это прежде всего связано с возможностью западения языка, аспирации твердых и жидких инородных тел, оказавшихся в полости рта (слюны, крови, фрагментов удаляемых зубов, ватных или марлевых тампонов, мелкого эндодонтического инструментария, боров, съемных протезов и т. п.) , которые могут обтурировать верхние дыхательные пути. Существует также опасность закрытия голосовой щели лепестковым надгортанником. Использование наркоза для обезболивания в стоматологии должно осуществляться строго по показаниям, так как риск любого стоматологического вмешательства меньше риска общего обезболивания (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Богданов А.Б. и др., 2001).

Анестезиологическое пособие должно проводиться подготовленным анестезиологом в условиях достаточного аппаратного анестезиологического обеспечения, и именно анестезиолог должен заниматься комплексной защитой пациента во время стоматологических манипуляций. С участием анестезиолога проводится обязательное предварительное обследование пациента, включая лабораторный контроль (клинический анализ крови, биохимические показатели), электрокардиографию, флюорографию, а также выбор рационального метода внутривенной анестезии. Во время проведения стоматологических манипуляций под наркозом анестезиологом проводится постоянный минимальный мониторинг состояния пациента (АД, ЧСС, ЧД, пульсовая оксиметрия). Также в задачи анестезиологической бригады входит эффективная защита дыхательных путей от попадания инородных тел (пыли, крови, слизи, фрагментов зубов и т.п.). Наблюдение пациента анестезиологом продолжается и в посленаркозном периоде. Выписка пациента домой возможна после восстановления адекватного сознания, ориентации во времени и пространстве, восстановления устойчивости в позе Ромберга. При этом обязательно сопровождающее лицо (Богданов А.Б. и др., 2001).

Показания к использованию наркоза в амбулаторной стоматологии

- Расстройства интеллекта (нарушение контакта пациента с врачом),

- аллергия на местноанестезирующие препараты,

- неэффективность местной анестезии (Петрикас А.Ж., 1997; Стош В.И. и др., 1998; Богданов А.Б. и др., 2001).

Учитывая современные тенденции в практической стоматологии, к этим показаниям также можно добавить настойчивое желание пациента проводить лечение под общим наркозом. Однако, с целью принятия взвешенного решения, пациент обязательно должен быть проинформирован обо всех возможных опасностях и осложнениях проведения общего обезболивания.

 

Противопоказания к применению общего обезболивания в амбулаторной стоматологической практике (Богданов А. Б. и др., 2001):

  • острые инфекционные заболевания (грипп, гепатит и др.)
  • острые заболевания легких, печени, почек, декомпенсированный сахарный диабет, острые заболевания крови и т.п.
  • пороки сердца в стадии декомпенсации, выраженная брадикардия, аритмия
  • опухоль надпочечников – феохромоцитома
  • алкогольное опьянение

Относительные противопоказания:

  • постинфарктный и постинсультный периоды (от 6 месяцев до одного года)
  • гипертоническая болезнь с высокими показателями АД (более 160 мм. рт. ст.)
  • надпочечниковая недостаточность
  • тиреотоксикоз
  • нарушение свертывающей системы крови и длительный прием антикоагулянтных препаратов (фенилин, аспирин и другие)
  • анемия (уровень гемоглобина менее 100 г/л)
  • наркомания

 

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ (НАРКОЗА)

Для обезболивания амбулаторных стоматологических вмешательств могут использоваться два вида общего обезболивания:

  • ингаляционный наркоз
  • неингаляционный наркоз

Для ингаляционного наркоза , который проводится обычно через носовую маску используется закись азота с кислородом и фторотаном или метоксифлюораном .

Лечение зубов под ингаляционным наркозом находит все меньше энтузиастов среди стоматологов, так как врач вынужден дышать испарениями наркотика, находясь в очень близком контакте с пациентом. Кроме того, необходимо более тщательное обследование и обеспечение отдыха пациента после наркоза или глубокой премедикации. Желательно наблюдение больного после использования этого вида наркоза в условиях стационара одного дня.

Стоматологу необходимо помнить о смертельно опасном сочетании фторотана с катехоламинами; недопустимо использовать раствор местного анестетика с адреналином с целью местной вазоконстрикции на фоне фторотанового наркоза

Наиболее часто при стоматологическом лечении под общим обезболиванием используется неингаляционный наркоз , а именно метод тотальной внутривенной анестезии (ТВА). Для этого используют такие неингаляционные анестетики как гексенал и тиопентал натрия (группа барбитуратов), пропанидид (сомбревин) , кетамин (кеталар, калипсол) , диприван (пропофол) , эти препараты обеспечивают кратковременную стадию хирургического наркоза (от 3 до 30 мин.). Дозировка препарата и схема премедикации подбирается анестезиологом индивидуально (Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 2000; Богданов А.Б. и др., 2001).

 

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

По данным некоторых авторов (Бизяев А.Ф., Пивоваров А.Н., 1988; Зорян Е.В. и др., 1997; Стош В.И. и др., 1998) раствор димедрола можно использовать с целью местного обезболивания.

Методика применения : возможно проведение инфильтрационной или проводниковой анестезии по стандартным методикам, используя 1% раствор димедрола в объеме 2-3 мл без вазоконстриктора. Эффективность анестезии этими препаратами аналогична обезболиванию, проведенному 1% раствором новокаина без вазоконстриктора и повышается в сочетании с премедикацией бензодиазепиновыми транквилизаторами.

Показания: аллергия на все местные анестетики

Заключение

В этой работе авторы попытались обобщить литературные данные об особенностях клинического применения различных местноанестезирующих средств, препаратов для премедикации, общих анестетиков и средств для проведения анестезии охлаждением, указав их основные фармакологические параметры, показания и противопоказания к использованию, способы применения, а также преимущества и недостатки в различных клинических ситуациях.

Основываясь на этих знаниях можно выбрать оптимальные обезболивающие средства для конкретного пациента в каждом конкретном случае.

При выборе препарата для обезболивания очень важно наряду со стоматологическим статусом, учесть также и все особенности общесоматического состояния пациента. Это возможно только при тщательном сборе анамнеза (еще раз акцентируем внимание на необходимости использования опросника – см. приложение). Такой подход поможет предотвратить возможные осложнения, которые могут быть связаны с проведением обезболивания.

Список литературы

  1. Анисимова Е.Н. Клиническое обоснование выбора средств для местного обез­боливания при амбулаторных стоматологических вмешательствах: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / ММСИ. – М., 1998. – 32 с.
  2. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в практике врача – стоматолога // Клиническая стоматология. – 1999. - №4. - С. 36-39.
  3. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Шугайлов И.А. Особенности действия карпулированных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами // Стоматология. – 1997. - Т. 76, №6. - С. 25-29.
  4. Бизяев А.Ф. Обезболивание у больных с сопутствующей патологией при проведении операций в условиях стоматологической поликлиники: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / ММСИ. – М., 1989. – 30 с.
  5. Бизяев А.Ф., Пивоваров А.Н. Оценка местноанестезирующего действия димедрола при амбулаторных стоматологических операциях у больных с лекарственной аллергией // Стоматология. – 1988. – Т. 67, №2. – С. 41-43.
  6. Богданов А.Б., Алехова Т.М., Хоровский О.Е. Общее обезболивание в амбулаторной стоматологической практике. - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001. – 48 с.
  7. Григорянц Л.А., Шафранский А.П. Применение местных анестетиков фирмы Septodont в амбулаторной стоматологической хирургической практике // Клиническая стоматология. – 1999. - №2. - С. 38-41.
  8. Ермолаева Л.А. Психофизиологическая диагностика и коррекция клинических проявлений страха в стоматологии как основа нового подхода к профилактике осложнений в условиях медицинского страхования: Автореф. дис. … докт. мед. наук / СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – СПб., 1995. – 34 с.
  9. Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н., Лукьянов М.В. Особенности оказания стоматологической помощи пациентам с факторами риска. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1997. – 28 с.
  10. Ивасенко П.И., Вагнер В.Д., Скальский С.В., Митина Е.А., Вагнер Л.В. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике. - Н. Новгород: изд-во НГМА, 2000. – 96 с.
  11. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. – М. «Книга плюс», 2002. – 320 с.
  12. Крылов Ю.Ф., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Анисимова Е.Н. Сравнительная характеристика вазоконстрикторов, используемых в растворах местных анестетиков // Клиническая стоматология. – 2000. - №1. - С. 30-33.
  13. Кучумова Е.Д. Коррекция психоэмоционального напряжения у больных в клинике терапевтической стоматологии с применением метода центральной электроанальгезии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / 1ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. – СПб., 1991. – 16 с.
  14. Лекарства и препараты фирмы Specialites Septodont . - М., 1995. – 176 с.
  15. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология: В 2 т. Т. 2: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1991, 704 с.
  16. Максимовская Л.Н., Рощина П.И. Лекарственные средства в стоматологии: Справочник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2000. – 240 с.
  17. Максимовский Ю.М., Зорян Е.В., Ларенцова Л. И., Александрова Г. М. Лекарственная аллергия в практике врача-стоматолога. - М.: ОАО «Стоматология», 1999. – 32 с.
  18. Назарова Е.Д., Назаров В.Ю., Иванов М.Д. Неотложная помощь в детской стоматологической поликлинике. - СП б.: Изд-во СПбГМУ, 1996. – 48 с.
  19. Назарова М.А. Прогнозирование необходимости премедикации у пациентов с различным типом сосудистых реакций в условиях стоматологической поликлиники: Автореф. дис. … канд. мед. наук / 1ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. – Л., 1991. – 18 с.
  20. Николаев А.И., Цепов Л.М. Современные методы обезболивания в стоматологии // Клиническая стоматология. – 2000. - №2. - С. 41-43.
  21. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. - СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – 390 с.
  22. Петрикас А.Ж. Обезболивание зубов. - Тверь, 1997. – 112 с.
  23. Порхун Т.В. Коррекция психоэмоционального состояния при стоматологической санации в условиях медико-санитарной части: Автореф. дис. … канд. мед. наук. / 1ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. – Л., 1990. – 18 с.
  24. Рабинович С.А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. – 144 с.
  25. Рабинович С.А., Московец О.Н., Федосеева Т.Д. Как выбрать местноанестезирующие препараты // Клиническая стоматология. – 1999. - № 1. - С. 58-62.
  26. Рабинович С.А., Лукьянов М.В., Московец О.Н., Зорян Е.В. Современные методы обезболивания на основе артикаинсодержащих препаратов: Практическое руководство. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ., 2002. – 32 с.
  27. Соловьев М.М., Игнатов Ю.Д., Конобевцев О.Ф., Хацкевич Г.А. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. – Л.: Медицина, 1985. – 184 с.
  28. Столяренко П.Ю., Кравченко В.В. Местная и общая анестезия в геронтостоматологии. – Самара: СамГМУ, Самарский научный центр РАН, НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», 2000. – 196 с.
  29. Стош В.И.Обезболивание при стоматологических вмешательствах у больных аллергозами: Автореф. дис. … канд.. мед. наук. / ММСИ. – М., 1991. – 16 с.
  30. Стош В.И., Зорян Е.В., Рабинович С.А., Шугайлов И.А., Лукьянов М.В. Диагностика, профилактика и лечение неотложных состояний в амбулаторной стоматологической практике. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 1998. – 68 с.
  31. Стенли Маламед Возможные осложнения при местном обезболивании // Клиническая стоматология. – 2000. - №1. - С. 23-26.
  32. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Марусов И.В., Соловьева А.М. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 352 с.
  33. Хацкевич Г.А. Комплексный подход в решении проблемы местного обезболивания и психофармакологической коррекции поведения ребенка при оказании стоматологической помощи: Автореф. дис. … докт. мед. наук / 1ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. – СПб., 1990. – 36 с.
  34. Шайда Л.П., Лампусова В.Б., Бодякина Э.А., Стягайло С.В. Проведение местной анестезии у пациентов группы риска // Стоматология сегодня. – 2002. - № 6(9). - С. 10-11.
  35. Baluga J . C ., Casamayou R ., Carozzi E ., Lopez N ., Anale R ., Borges R ., Alvarez E ., Baez C ., Cedres C ., Guelfi C ., Larrosa H ., Sassi R., Polero Y. Allergy to local anaesthetics in dentistry. Myth or reality? // Allergol. Immunopathol. (Madrid). – 2002. – Vol.30, N 1. - P.14-9.
  36. Bircher A.J., Messmer S.L., Surber C., Rufli T. Delayed-type hypersensitivity to subcutaneous lidocaine with tolerance to articaine: confirmation by in vivo and in vitro tests // Contact Dermatitis. – 1996. – Vol.34, N 6. – P.387-9.
  37. Bornkessel B . Убистезин и мепивастезин приводят к высокому уровню безопасности при местной анестезии // Институт стоматологии. – 2000. - №2. - С. 46-48.
  38. Daublander M., Muller R., Lipp M.D. T he incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry // Anesth. Prog. – 1997. - Vol.44, N 4. –P.132-41.
  39. Gortzak R.A., Oosting J., Abraham-Inpijn L. Blood pressure response to routine restorative dental treatment with and without local anesthesia. Continuous noninvasive blood pressure registration with a finger manometer // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. – 1992. – Vol.73, N 6. – P.677-81.
  40. Haas D.A., Harper D.G., Saso M.A., Young E.R. Comparison of articaine and prilocaine anesthesia by infiltration in maxillary and mandibular arches // Anesth. Prog. – 1990. – Vol.37, N 5. – P.230-7.
  41. Haas D.A., Harper D.G., Saso M.A., Young E.R. L ack of differential effect by Ultracaine (articaine) and Citanest (prilocaine) in infiltration anaesthesia // J. Can. Dent. Assoc. – 1991. – Vol.57, N 3. – P.217-23.
  42. Knoll-Kohler E., Knoller M., Brandt K., Becker J. Cardiohemodynamic and serum catecholamine response to surgical removal of impacted mandibular third molars under local anesthesia: a randomized double-blind parallel group and crossover study // J. Oral Maxillofac. Surg. – 1991. – Vol.49, N 9. – P.:957-62.
  43. Lipp M., Dick W., Daublander M., Fuder H., Stanton-Hicks M. Exogenous and endogenous plasma levels of epinephrine during dental treatment under local anesthesia // Reg. Anesth. – 1993. – Vol.18, N 1. – P.6-12.
  44. Malamed S.F., Gagnon S., Leblanc D. Efficacy of articaine: a new amide local anesthetic // J. Am. Dent. Assoc. – 2000. – Vol.131, N 5. – P.635-42.
  45. Malamed S.F., Gagnon S., Leblanc D. A comparison between articaine HCl and lidocaine HCl in pediatric dental patients // Pediatr. Dent. – 2000. – Vol.22, N 4. – P.307-11.
  46. Malamed S.F., Gagnon S., Leblanc D. Articaine hydrochloride: a study of the safety of a new amide local anesthetic // J. Am. Dent. Assoc. – 2001. – Vol.132, N 2. – P.177-85.
  47. Oertel R., Rahn R., Kirch W. Clinical pharmacokinetics of articaine // Clin. Pharmacokinet. – 1997. – Vol.33, N 6. – P.417-25.
  48. Sack U., Kleemann P.P. Intraoral conduction anesthesia with epinephrine-containing local anesthetics and arterial epinephrine plasma concentration // Anesth. Pain Control Dent. – 1992. – Vol.1, N 2. – P.77-80.
  49. Suhonen R., Kanerva L. Contact allergy and cross-reactions caused by prilocaine // Am. J. Contact Dermat. – 1997. – Vol.8, N 4. –P.231-5.
  50. Weightman W., Turner T. Allergic contact dermatitis from lignocaine: report of 29 cases and review of the literature // Contact Dermatitis. – 1998. – Vol.39, N 5. – P.265-6.
Просмотров: 33898
Комментарии (0)Add Comment
Написать комментарий

busy

Вы здесь: Главная Статьи Статьи Средства для обезболивания в стоматологии
© 2017 DentBerry Club. Все права защищены. Designed by arendoff.com.ua